院内感染対策指針

院内感染の防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のため、その原因の速やかな特定・制圧・終息を図る。
このため全病院職員が院内感染防止対策を把握し、病院の理念に則った医療が提供できるよう、本指針を作成する。

１．院内感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的
　　役割を担うために院内感染対策委員会を設置する。
２．院内感染対策委員会は病院内の各部署からの代表者で構成する。
３．委員会は毎月第３水曜日に開催する。また必要な場合は臨時委員会を開催することができる。

感染対策委員会内に専任の感染管理責任者を含む感染制御チームを置く。チームは医師、看護師、薬剤師、
臨床検査技師によって構成して活動する。
１．職員を対象とした教育・研修を行なう。
２．感染対策相談（コンサルテーション）を行なう。
３．発生動向監視（サーベイランス）を行なう。・・・１週間に１回程度のラウンドを行ない状況を把握し、
　　感染対策委員会に報告して活用する。又、神戸大学医学部付属病院の定期的に開催するカンファレンス
　　に参加する。
４．対策実施の適正化（レギュレーション）を図る。・・・特定抗菌薬の届出制をとり、抗菌薬の適正使用を
　　監視する。
５．改善への介入（インターベーション）を行なう。

１．感染制御チームは、院内感染防止対策の基本的な考え方および具体的対策について病院職員へ周知徹底を
　　図るために研修会を年2回開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。
２．院外の感染対策を目的とした各学会・研修会・講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援
　　する。

感染制御チームは、耐性菌、市中感染症等の院内発生に伴う院内感染拡大を防止するため、感染症の発生状況を感染
対策委員会にも報告し、全病院職員に速やかに周知する。

１．院内感染発生時は、院内感染の発生した部署の職員が直ちに感染制御チーム員又は感染対策委員会委員に
　　連絡し、感染制御チーム又は感染対策委員会委員はその状況および患者様への対応等を病院長へ報告する。
　　また医療に関する法律に規定される診断および届け出は基準に沿い担当医師が行う。
２．発生部署の病院職員および感染制御チームは、感染対策委員会とも連動して速やかに発生の原因を究明し、
　　改善策を立案し、実施する。
３．院内感染に対する改善策の実施結果は、感染制御チームを通じて速やかに全病院職員へ周知する。

１．本指針は、患者様または家族が閲覧できるものとする。
２．疾病の説明とともに、感染防止の意義および基本手段（手洗い・マスクの使用等）についても説明し、理解
　　を得た上で協力を求める。

１．病院職員は、自らが感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。
２．院内感染防止のため、病院職員は各部署共通の別紙「院内感染防止マニュアル」（以下「マニュアル」）を
　　遵守する。
３．感染制御チームは最新の情報を取り入れるようマニュアルを必要に応じて見直し、改定結果は全病院職員に
　　周知徹底する。