１．院内感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的 な役割を担うために院内感染対策委員会を設置する。 ２．院内感染対策委員会は病院内の各部署からの代表者で構成する。 ３．委員会は毎月第３木曜日に開催する。また必要な場合は臨時委員会を開催することができる。
１．院内感染防止対策の基本的な考え方および具体的対策について病院職員へ周知徹底を図るために研修 会を年2回開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。 ２．院外の感染対策を目的とした各学会・研修会・講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を 支援する。
１．院内感染発生時は、院内感染の発生した部署の職員が直ちに感染対策委員会に連絡し、感染対策委員 会はその状況および患者様への対応等を病院長へ報告する。また医療に関する法律に規定される診断お よび届け出は基準に沿い担当医師が行う。 ２．発生部署の病院職員および感染対策委員会は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施 する。 ３．院内感染に対する改善策の実施結果は、感染対策委員会を通じて速やかに全病院職員へ周知する。
１．本指針は、患者様または家族が閲覧できるものとする。 ２．疾病の説明とともに、感染防止の意義および基本手段（手洗い・マスクの使用等）についても説明し、 理解を得た上で求める。
１．病院職員は、自らが感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。 ２．院内感染防止のため、病院職員は各部署共通の別紙「院内感染防止マニュアル」 （以下「マニュアル」）を遵守する。 ３．マニュアルは必要に応じて見直し、改定結果は全病院職員に周知徹底する。
